Cobertura de doença congênita: o que meu plano realmente oferece? Descubra como ele pode assegurar o suporte necessário para cuidar dessas condições desde o nascimento.
Doença congênita, também chamada de defeito genético ou malformação genética, constitui-se em alterações que surgem durante a formação do feto, na gestação, e podem acabar afetando tecidos, ossos, músculos ou órgãos do corpo humano.
É comum que planos de saúde se neguem ao tratamento ou adesão ao plano de pessoas com defeito genético congênito, uma vez que estes serviços costumam classificar essa condição como “preexistente”.
Os planos fazem essa definição porque portadores de condições ditas “preexistentes” têm uma carência de 24 meses para a realização dos procedimentos, incluindo exames, internações e outros, além de, às vezes, determinarem um acréscimo ao valor da mensalidade, chamado agravo, de modo a não precisarem aguardar a carência de 24 meses.
Ocorre que os planos de saúde não podem negar tratamento ao beneficiário com doença congênita.
O termo “doença preexistente” foi algo criado pelas operadoras de planos de saúde com o fito de não cobrir doenças específicas que o consumidor potencialmente poderia ter antes de contratar os serviços de saúde privada. Este processo é conhecido como seleção adversa e não é aceito no sistema brasileiro que proíbe a recusa, mas permite a carência estendida ou a cobrança de acréscimo, conforme explicado.
No caso de negativa de tratamento, os planos precisam seguir alguns procedimentos, sejam estes portadores de doenças congênitas ou não, conforme a Resolução Normativa n.º 319 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), comunicando e explicando a recusa no prazo de 48 horas após o pedido do segurado, incluindo o envio da justificativa por correspondência ou e-mail do segurado. A linguagem deve ser clara e pontuar quais cláusulas do contrato permitem essa negativa.
Porém, atenção! Caso o procedimento solicitado seja de urgência ou emergência, este não poderá ser negado pela cobertura do plano. Ainda, caso essa justificativa não seja cumprida dentro do prazo acima mencionado, as operadoras estão sujeitas ao pagamento de multas, como forma de coibi-las financeiramente a cumprir o determinado em lei, além de ser passível ajuizar uma demanda judicial a fim de cobrar a indenização por danos morais tanto pela negativa indevida, quanto pela justificativa fora do prazo, ou mesmo sua ausência.
Em resumo, os planos de saúde não podem se negar ao contrato de pessoas com doenças congênitas e, se o fizerem, deverá ser por escrito. Podem, no entanto, cobrar um agravo por 24 meses para conceder a cobertura integral do plano ou fornecer um período de carência de igual período, cabendo ao segurado escolher.
Quem detém algum tipo de doença congênita requer cuidados e acompanhamentos constantes, de modo que nem sempre o sistema público é capaz de proporcional. Em razão disso, muitos optam pelos planos de saúde privados.
Fique atento, pois a negativa de tratamento e atendimento nesses casos é proibida por lei. Nós, do Escritório Vilas Boas, somos munidos de profissionais atuantes nos casos de consumidores e planos de saúde, de modo que podemos bem atende-los na defesa de seus direitos.